Le blog du Pr Folk

Par Anne-Sophie Lapointe, le 8 septembre 2016

Les orientations de travail éthiques de la filière AnDDI-Rares s’intègrent dans les enjeux du Plan de Médecine Génomique

Des enjeux économiques, de compétence et d’autonomie stratégique apparaissent afin de garantir une médecine française efficiente au service du malade.  Le déploiement du Plan médecine génomique demande une volonté politique forte alliée à une co-construction du plan et assurant ainsi cohérence et pérennité au bénéfice des malades et de leurs familles.

La filière AnDDI-Rares rassemblent les patients, leurs familles, les chercheurs et les professionnels de santé sur la question de l’absence de diagnostic des maladies du développement et déficiences intellectuelles d’origine génétique. Pour cette filière, les enjeux d’accès au séquençage à très haut débit pour le patient restent encore très prégnants. Les patients sans diagnostic représentent près de 50% (données BNDMR) de la file active de la filière AnDDI-Rares. La filière a souligné un manque majeur dans l’accompagnement des familles et a soutenu la création d’une association, l’Association « Sans Diagnostic et Unique » (ASDU) en 2016. De son côté, Maladies Rares Info Services (MRIS) reçoit également de nombreux appels tous les mois de patients sans diagnostic. Des problématiques communes ont rapproché ces acteurs de l’accompagnement des patients sans diagnostic ou avec un diagnostic ultra-rare. Un partenariat a été mis en place soulignant la nécessité de proposer un espace de dialogue pour des personnes très isolées et leurs familles.

Ce travail de coordination dans l’accompagnement des personnes sans diagnostic sera essentiel lors du déploiement des 14 mesures (M) du Plan France Médecine Génomique. Il répond à quatre enjeux éthiques : autonomie de décision et de choix, bienfaisance de l’information, non-malfaisance de la formation et soutien aux parties prenantes, équité et évaluation de l’accès à ces nouvelles techniques.

Autonomie de décision et choix (M3, M8, M11)

Le déploiement du Plan Médecine Génomique 2025 verra la mise en service de 12 plateformes de séquençage sur l’ensemble du territoire à l’horizon 2020. Dès 2016, les trois premières plateformes installées favoriseront l’identification et la qualification des variations de séquence observées à partir d’un génome de référence (M3). Un modèle de consentement éclairé et adapté sera proposé afin que le patient et ses proches soient informés, en amont du consentement, de la possibilité de découvertes fortuites ou secondaires. Plus cette information en amont sera explicite, mieux le patient pourra discerner ce qu’il souhaite : Savoir ou ne pas savoir ? Droit de retrait ? Mode de rendu des résultats ? Confidentialité et sécurisation des données ? Stockage, exploitation et partage des données ? (M8).

Beaucoup de questions restent en suspens pour s’assurer que le patient ait une réelle autonomie de décision. La mise en place d’un observatoire spécifique (M11) facilitera ce travail d’information des patients. La filière AnDDI-Rares a déjà coordonné des consentements intégrant la dimension des nouvelles technologies, et pourra ainsi se coordonner avec l’ASDU, MRIS, la Banque National de Données Maladies Rares (BNDMR) et les autres acteurs de la génomique afin de proposer des modèles de consentement encore plus adaptés à la génomique qui devraient être validés par les patients avant leur déploiement.

Bienfaisance de l’information (M2, M4, M5, M6, M14)

Il est fondamental de pouvoir, à l’avenir, être en capacité de traiter, analyser et exploiter un grand volume de données génomiques et cliniques du patient et cela dans un environnement sécurisé en terme de stockage et d’archivage (M2). Pour cela il sera créé un Collecteur Analyseur de Données (CAD) et un Centre de référence, d’innovation, d’expertise et de transfert (CRefIX) (M4) qui assureront les développements indispensables à la gestion de l’information issues des 4 premiers projets pilotes déployés (M5). Ces informations valideront de nouveaux indicateurs d’accès à la médecine génomique (M6) qui seront également évalués de façon qualitative et quantitative par des projets en Sciences humaines et sociales.

Le transfert d’expertise sera essentiel afin que le suivi des mesures favorise une éthique de la bienfaisance. Les filières de santé maladies rares coordonnent des centres de référence, des centres d’expertise qui travaillent à l’échelle européenne avec les nouveaux réseaux de référence européens (« European Reference Networks » - ERNs) et agissent en étroit partenariat avec les sociétés savantes. Les huit centres de la Fédération des Centres Labellisés « Anomalies du Développement » (FeCLAD) qui font partie intégrante de la  filière AnDDI-Rares seront directement en lien avec un réseau de généticiens sur toute l’Europe, assurant ainsi une très bonne diffusion de l’information et du partage d’expériences liées à l’avancée des techniques dans le séquençage à très haut débit. Ces huit centres de la FeCLAD garantissent également un maillage régional avec les Agences Régionale de Santé (ARS). Aviesan (M14) assurera le rôle de chef d’orchestre de l’ensemble du plan. La filière AnDDI-Rares pourra ainsi réfléchir aux moyens et stratégies pour assurer une articulation efficace avec les différents acteurs.

Non-malfaisance de la formation et soutien aux parties prenantes (M7, M9, M10, M13)

Ces nouvelles techniques ont un impact très important en termes de formations et de nouveaux métiers mais il faudra en amont définir les compétences à acquérir (M7). Il faut dès le départ du plan de médecine génomique envisager les propositions en fonction des publics concernés (patients, associations, scolaires, grand public, professionnels de santé et de recherche, biologistes, bio-informaticiens) mais aussi réfléchir à la fois en terme de formation initiale et en terme de formation continue.

La filière AnDDI-Rares a déjà mis en œuvre plusieurs programmes qui vont dans ce sens, dont des journée de formation (M13) grand public sur la problématique des nouvelles techniques de séquençage et de l’errance diagnostique. L’une d’elle a été organisée lors de la journée internationale des maladies rares dans 19 sites de la filière AnDDI-Rares.

Afin de soutenir de façon pérenne cette médecine génomique, la France doit développer une filière médicale industrielle (M9) dédiée qui reposera sur une standardisation des procédures et cela à l’échelle européenne (M10). L’objectif demeurera, en complément du diagnostic, de pouvoir mieux concevoir les essais cliniques, d’améliorer le recrutement et de mieux démontrer l’efficacité clinique d’un médicament en fonction des données génétiques. Ces nouvelles formations de tous les acteurs permettront l’accompagnement du patient vers une médecine de plus en plus personnalisée mais également éthiquement non-malfaisante car minimisant les prescriptions inutiles et leurs effets indésirables.

Équité et évaluation de l’accès à ces nouvelles techniques de séquençage (M1, M5, M12, M14)

Dans la filière AnDDI-Rares, l’absence de diagnostic pour près de la moitié de la file active (100 000 patients parmi 200 000) reste un enjeu très important pour tous les partenaires. De très nombreux patients et leurs familles avec l’ASDU réclament depuis de longs mois un accès facilité à ces nouvelles techniques de diagnostic. Des situations d’iniquités territoriales existent. La majorité des patients sont dépendants de programmes de recrutement dans des projets de recherche. La perspective d’une ouverture rapide annoncée d’une plateforme pour les maladies rares pour 20 000 patients par an va permettre de réduire ces inégalités (M1, M5). L’évaluation des mesures de ce plan sera indispensable pour démontrer les avantages de ces nouvelles techniques et une meilleure utilisation des ressources de santé (M12) pour un bénéfice important pour le patient. La filière AnDDI-Rares développe des projets de recherche qui visent à mieux comprendre les comportements dans le cadre de rendu de résultats pour des données secondaires ou fortuites obtenues dans le cas du séquençage de l’exome, comme pour l’étude des enjeux médico-économiques (PRME 2015).

La consultation et l’implication (M14) de tous permettra sur ces 10 prochaines années un ajustement au plus près du patient et devra être respectueux de son identité. Il sera fondamental de prendre en compte tous les contextes sociaux-économiques et humains dans le cadre d’accompagnement de diagnostic par du séquençage à très haut débit.

Ce plan France Médecine Génomique est un plan ambitieux, attendu par tous. La première phase de construction des quatorze mesures a permis d’avoir une dynamique de travail rassemblant tous les acteurs concernés. Les enjeux pour le parcours de soin du malade sont majeurs. Afin de garantir un ajustement au plus près des patients, il sera nécessaire de travailler de façon multidisciplinaire. Dans ce contexte, le partenariat avec l’ASDU et MRIS garantit un ajustement par rapport aux besoins des patients. Ce travail passera également par une articulation entre les politiques nationales, européennes et internationales afin de s’assurer que cette équité d’accès et cette dynamique du développement d’une médecine de la génomique puissent bien profiter à tous les patients quels que soient leurs lieux de résidence.